Comment fonctionne l’assurance santé ?
Même si le système de santé français est plutôt généreux, la sécurité sociale ne rembourse pas tous les frais médicaux et d’hospitalisation. L’assurance santé est donc indispensable pour bénéficier d’une couverture médicale adéquate. En France, le système de protection sociale repose donc, en partie, sur la Sécurité sociale et les complémentaires santé (mutuelles, assurances privées). Dans cet article, nous allons tenter de comprendre le fonctionnement de l’assurance santé, ses garanties, où souscrire une mutuelle ou une assurance complémentaire santé, et enfin, comprendre comment se calcule les remboursements.
Le rôle des différentes assurances santé
En France, comme nous l’avons vu plus haut, il existe deux types principaux d’assurances santé :
- La sécurité sociale : Il s’agit du régime obligatoire qui assure une protection sociale à tous les résidents français. Elle prend en charge une partie des dépenses de santé, mais pas leur totalité. Il existe plusieurs régimes dont la caisse Primaire d’Assurance Maladie, la MSA ou encore l’ENIM.
- Les complémentaires santé (mutuelles) : En complémente du régime général, les complémentaires santé viennent compléter les remboursements des particuliers. Elles sont facultatives et viennent compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Elles permettent de couvrir tout ou partie des frais restant à la charge de l’assuré après intervention de la Sécurité sociale. Aujourd’hui, les employeurs sont dans l’obligation de proposer des complémentaires santé.
Les garanties offertes par les assurances santé
Les contrats d’assurance santé proposent différentes prestations et différents niveaux de garantie, selon les besoins de l’assuré. On distingue cependant quelques grands postes de dépenses pris en charge :
- Hospitalisation : Les frais d’hospitalisation (chambre, frais de séjour, honoraires médicaux…) sont généralement bien couverts par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.
- Soins courants : Il s’agit ici des consultations médicales, analyses médicales et autres soins paramédicaux. La prise en charge dépend du niveau de garantie choisi.
- Optique : Le remboursement des lunettes et lentilles est souvent limité par la Sécurité sociale. Une bonne mutuelle peut permettre un meilleur remboursement.
- Dentaire : Les soins dentaires et prothèses sont souvent mal remboursés par la Sécurité sociale. Une complémentaire santé avec une garantie dentaire adaptée est recommandée pour éviter des dépenses importantes.
Les garanties spécifiques
Certaines assurances santé proposent également des garanties spécifiques selon les besoins de leurs assurés :
- Prise en charge des médecines douces ou alternatives (ostéopathie, acupuncture…)
- Forfait prévention et bien-être (vaccinations, sevrage tabagique, bilan de santé…)
- Garanties dépendance pour les personnes âgées
- Assistance à domicile suite à une hospitalisation
Où souscrire une assurance santé ?
Il existe plusieurs possibilités pour souscrire une assurance santé :
- Les mutuelles : Ce sont des organismes à but non lucratif qui proposent des contrats d’assurance santé adaptés à différentes catégories de personnes (salariés, retraités, étudiants…)
- Les compagnies d’assurances : Elles proposent également des contrats d’assurance santé et peuvent être plus compétitives sur certains postes de dépenses.
- Les courtiers en assurances : Ils comparent les offres des différentes compagnies et mutuelles pour vous proposer le contrat le mieux adapté à votre situation et vos besoins.
Pour choisir la meilleure assurance santé, il est recommandé de comparer plusieurs offres en fonction du montant des cotisations, des garanties proposées et des services associés. Utiliser un comparateur en ligne peut s’avérer très utile pour identifier les offres les plus intéressantes en termes de rapport qualité-prix.
Comment calculer les remboursements de l’assurance santé ?
Pour comprendre comment sont calculés les remboursements de l’assurance santé, il est important de connaître quelques notions clés :
- Le tarif de base de la Sécurité sociale : Il s’agit du montant sur lequel la prise en charge de la Sécurité sociale est basée. Il varie selon les actes médicaux et les professionnels de santé.
- Le taux de remboursement de la Sécurité sociale : La Sécurité sociale prend en charge une partie du tarif de base, selon un taux fixé par la loi. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, le taux de remboursement est de 70%.
- Le ticket modérateur : Il s’agit de la part restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.
Pour déterminer le montant des remboursements d’une assurance santé complémentaire, il faut prendre en compte :
- Le niveau de garantie prévu dans le contrat : il peut être exprimé en pourcentage du tarif de base ou en euros.
- Les plafonds de remboursement éventuels pour certains actes médicaux (optique, dentaire…).
- Les franchises et participations forfaitaires qui restent à la charge de l’assuré.
En résumé, comprendre le fonctionnement de l’assurance santé est essentiel pour bien choisir sa mutuelle ou son assurance complémentaire santé. Les garanties, les conditions de souscription et le calcul des remboursements sont autant de critères à prendre en compte pour bénéficier d’une couverture adaptée à ses besoins et à son budget.
